O hospital de Torres Novas deu alta a um doente com o cateter ainda inserido no braço, o que só foi detetado pelos familiares quando chegou a casa. Tiveram de chamar alguém com formação adequada para retirar o cateter.
Esta situação motivou uma reclamação da família e um processo na Entidade Reguladora da Saúde (ERS) que deu “um puxão de orelhas” ao Centro Hospitalar do Médio Tejo pela falha.
A enfermeira responsável assumiu a culpa e pediu desculpa ao doente e à sua família.
O caso consta das deliberações da ERS referentes ao 2.º trimestre de 2023, entidade que considera não terem sido corretamente seguidos os procedimentos em vigor, “colocando assim em causa a qualidade e segurança dos cuidados de saúde prestados ao utente”.
Texto da deliberação da ERS:
B.3. Procedimentos de cateterização venosa ERS/007/2023 – Emissão de instrução ao Centro Hospitalar do Médio Tejo, E.P.E.
Problema de base: Procedimentos de cateterização venosa
Data da deliberação: 20 de abril de 2023
A ERS tomou conhecimento de uma reclamação, visando a atuação do Centro Hospitalar do Médio Tejo E.P.E. (CHMT), Hospital Rainha Santa Isabel – Torres Novas (HTN).
Na mencionada reclamação, a reclamante refere ter-se deslocado com o seu pai ao serviço de urgência do CHMT- HTN, porquanto o mesmo se encontrava com a “hemoglobina de 7,6”. O pai da reclamante, o utente VP terá feito análises, sendo que, subsequentemente, “[…] após as 23 horas, foi enviado para casa, com a hemoglobina a 7,5, (e com vários valores alterados) e com uma receita de um suplemento de ferro…”.
Sucede, no entanto, que o CHMT- HTN deu alta hospitalar ao referido utente, com o cateter venoso periférico ainda inserido no braço, o qual foi detetado apenas “[…] ao chegar a casa […] Tivemos de chamar quem pudesse retirá-lo, visto não ter nenhuma formação nesse sentido e nunca ter feito tal”.
Relativamente à factualidade vertida na reclamação, o prestador veio esclarecer o seguinte: “[…] No que concerne ao cateter e ainda de acordo com os esclarecimentos prestados pela Senhora Enfermeira Responsável pelo Serviço de Urgência Básico da Unidade de Torres Novas, o mesmo terá sido colocado aquando da colheita de sangue para as análises e com o intuito, de poupar o utente de outras picadas, se houvesse necessidade de administração de terapêutica, o que não se verificou.
A remoção do mesmo deveria ter acontecido no momento da alta, contudo por lapso não se verificou, circunstância pela qual apresentamos mais uma vez as nossas desculpas. […] Penalizados pelo incómodo causado, agradecemos desde já a sua exposição, que proporcionou um momento de reflexão sobre esta área e a procura de soluções, no sentido de evitar ocorrências análogas futuramente, pois é nosso objetivo a melhoria contínua na prestação de serviços aos clientes do CHMT […]”.
Ora, na sequência das diligências de averiguação encetadas e, bem assim, da análise atenta e rigorosa dos elementos carreados para os referidos autos, conclui-se assim que no caso concreto, os procedimentos em vigor, em matéria de cateterização venosa periférica, não foram corretamente seguidos pelo CHMT-HTN, colocando assim em causa a qualidade e segurança dos cuidados de saúde prestados ao utente.
Tudo visto e ponderado, foi emitida uma instrução ao Centro Hospitalar do Médio Tejo, E.P.E., no sentido de:
(i) Garantir, em permanência, que, na prestação de cuidados de saúde, são respeitados os direitos e interesses legítimos dos utentes, nomeadamente, o direito aos cuidados adequados e tecnicamente mais corretos, em conformidade com o estabelecido no artigo 4º da Lei n.º 15/2014, de 21 de março (com a redação conferida pela Lei n.º 110/2019, de 9 de setembro);
(ii) Para cumprimento da alínea anterior, garantir em permanência o cumprimento do Protocolo PT.CCI.012.01 – Prevenção da Infeção Associada a Cateteres Vasculares, ou de qualquer outro que venha a dispor sobre a mesma matéria;
(iii) Remeter à ERS evidência documental do reforço das instruções de trabalho relativas ao procedimento Instrução de Trabalho – Tipologia e Classificação de Eventos, Protocolo – Prevenção da Infeção Associada a Cateteres Vasculares, concernentes à matéria de cateterização venosa periférica;
(iv) Garantir o efetivo cumprimento procedimento de comunicação de eventos adversos e erros detetados, nos termos das regras a cada momento aplicáveis, e atualmente constantes da Orientação da Direção-Geral da Saúde n.º 011/2012, referente à Análise de Incidentes e de Eventos Adversos, bem como, da Norma da Direção-Geral da Saúde n.º 015/2014, referente ao Sistema Nacional de Notificação e Incidentes.
